2011年6月29日 星期三

「偉大」的政府

許小年鴻文一篇摘錄:


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许小年:政府勿扮救世主 中国错失结构调整良机

20110628 08:37
来源:财经网

就配置资源而言,欠缺法治的市场可以比中央计划的效率还低,强势政府干预于是获得了民间的同情,但也会将经济转型引上歧途。俄罗斯人可以在一夜之间打碎旧的中央计划体制,却不可能在一夜之间建立新的法治体系,转型之难,不在于打破旧体系,而在于建立新制度。

许小年

在欢庆纪元后第二个千禧年的到来时,谁也没有料到,迎接人类的将是一场巨大的金融海啸。

这是怎么回事?究竟是谁之过?惊恐之余,人们纷纷翻出昔日的理论和早已被忘却的预言,试图证明人类的智慧尚未退化到不可救药的地步。马克思的《资本论》在东京热卖,哈耶克的《通向奴役之路》在纽约脱销。不同的学说受到不同人群的追捧,你、我各执一端,互指他人为肇事者,千方百计地为自己的愚蠢开脱。诸多学派之中,最为流行的,当然是凯恩斯主义。

政府——救赎者或肇事者?

当消防队员奋战在火海之中时,谁愿追究他放火的责任呢?

大萧条的年代,是凯恩斯指出了市场失灵的可能性,也是凯恩斯给出了应对之方:政府增加开支,创造有效需求。这个今日天经地义的政策,70年前却是离经叛道的言论,称它为一场革命,毫不为过。对于凯恩斯的新理论,当时学术界莫衷一是,西方各国政府亦满腹狐疑。直到1939年,美国才开始认真研究凯恩斯的主张,也只有到了1939年,第二次世界大战爆发,大规模的政府开支才具备了政治上可行性。然而经过记者和专栏作家(例如保罗·克鲁格曼)的演绎,这段历史变成了如下的版本:美国总统罗斯福接受了凯恩斯的建议,于1933年推出新政,结束了长达十年的大萧条

数据告诉我们,美国经济在1933年之后停止萎缩,失业率从25%的高位回落,但真实GDP则是在1939年才恢复到1929年的水平,而失业率在1941年才降到单位数。军备开支的直线上升的确创造了有效需求,军队的大规模征兵当然也创造了工作岗位,到底是谁结束了大萧条?罗斯福还是希特勒?我们只能留给历史学家去澄清。有意思的是,率先采用凯恩斯政策的是瑞典和纳粹德国,凯恩斯本人当然不愿将后者作为他的案例,在他的讲话和文章中,完全回避了这个最早的凯恩斯主义国家

凯恩斯经济学的关键假设是动物精神在亚当·斯密的世界中,已知产品和要素的价格,经济个体经过理性的计算,做出最大化自己利益的决策。尽管并不完全否定决策过程中的理性分析,凯恩斯主义者认为,经济个体可以是非理性的,例如在纯粹心理因素的影响下,消费者和企业忽然悲观起来,对未来失去信心,消费与投资意愿下降,社会有效需求不足,经济因此而陷入衰退。由于动物精神无逻辑可言,几乎无法对它进有意义的分析,人们无法改变而只能接受这个现实,并以此为前提,探讨应对之策。如人们所熟知,标准的凯恩斯主义对策就是政府的反向操作,增加财政开支以弥补民间需求的不足,即使不能避免衰退,亦可减少动物精神对经济的负面影响。

当代凯恩斯主义者沿袭了动物精神的传统,指责新自由主义是这次金融风暴的始作俑者。动物精神的驱使下,华尔街贪婪逐利,金融创新过度,而政府又疏于监管,未能以其理性的人类精神约束华尔街的冲动,听任资产泡沫发展,终于酿成大祸。不仅如此,他们还宣称,泡沫破灭之后,具有人类精神的美联储发挥了中流砥柱的作用,以超常规的市场干预挽狂澜于既倒,避免了金融体系的崩溃,从而避免了大萧条的重演。

遗憾的是,事实并非如此。

美联储对这次金融危机负有不可推卸的责任。2001年开始,美联储执行了松宽的货币政策,将联邦基准利率降到当时的战后最低水平,并保持低利率达两年多之久。房地产市场因此出现了明显的泡沫,泡沫于2007年达到顶点。从2004年中起,美联储进入了加息周期,贷款利率随着基准利率节节升高。高利率增加了贷款偿还成本,最为脆弱的次级按揭市场首先拉响了警报,逾期和违约率的上升引发以次按为基础的债券价格下跌,盛宴结束了。为什么不早不晚,在美联储减息之后形成房地产泡沫?低利率刺激了金融创新,也促使金融机构不断提高杠杆率。金融创新过度并非源自华尔街的贪婪,华尔街何时不贪婪?银行家们不必等到2001年才集体疯狂。就引发金融危机而言,美联储低利率的作用远超华尔街的动物精神。如果追究罪责,美联储是首犯,华尔街充其量只是一个从犯。美联储的低利率政策扭曲了金融市场中的最重要价格——利率,在错误的价格信号指导下,家庭过度负债,金融机构高杠杆运行,金融创新过度。

凯恩斯主义者有意无意地忽视危机的真正原因,并欢呼是美联储防止了另一场1930年代那样的大萧条。其实,弗里德曼在其名著《美国货币史》(与施瓦茨合作)中,令人信服地证明,美联储错误的货币政策是1930年代大萧条的重要原因。纽约股市1929年崩盘后,市场上流动性奇缺,此时美联储不但没有增加货币供应,反而收缩广义货币达三分之一!周转发生困难的银行大批倒闭,一次股市的调整于是演变为长达十年的经济萧条。伯南克与格林斯潘自称是弗里德曼的学生,两人都深入研究过这段历史,想必知道2008-09年金融救援的功劳应该记在谁的名下,弗里德曼还是凯恩斯?

退一步讲,就算美联储扑灭了一场世纪之火,我们仍不能因其今日救火之功,宽恕它昨天的纵火之罪,或者因其危机时刻的称职表现,放松平时对它的制约和监管。是的,监管美联储,一个政客有意回避、世人宁愿忘却的问题。当消防队员奋战在火海之中时,谁愿追究他放火的责任呢?毕竟他是阻止火势蔓延的唯一希望。然而若不约束救火者伯南克,他就有可能变成格林斯潘第二。已有迹象表明,伯南克领导的美联储正在重蹈前任主席的覆辙,在系统崩溃的危险过去之后,幻想用增发货币刺激美国经济复苏,当利率已无法再降时,美联储就捡起日本人屡试不灵的数量松宽,继续投放货币。一如日本当年的情况,当企业和家庭的财务结构调整尚未完成时,当实体经济缺少投资机会时,除了制造资产泡沫,多余流动性再无其他作用。

中外货币政策的实践说明了限制中央银行货币发行权的必要性。在货币政策的操作上,对于理论界长期争论的相机抉择还是基于规则,实践也给出了回答。若想用货币政策削平经济周期的波峰和波谷,央行要有超人的智慧和技巧。由于微观经济单位的调整需要时间,货币政策从执行到发挥作用存在着时间上的滞后,央行必须事先准确预测经济的运行,在恰当的时点上、以恰当的力度和恰当的工具操作货币政策,方能收到预想的效果。如果在时点、力度和工具上出现哪怕是很小的差错,调控的结果和初衷可能大相径庭,甚至适得其反。弗里德曼和施瓦茨用令人信服的数据表明,在战后的30年中,美联储的货币政策非但没有稳定美国经济,反而引起和放大了经济的周期振荡。

说来不无讽刺意味,限制央行的必要性竟来自于凯恩斯主义,央行行长也是凡夫俗子,既有普通人的理性,也有普通人时常表现出来的动物精神正是在人性假设的一致性上,我们看到了凯恩斯和弗里德曼的根本分歧。

凯恩斯主义的陷阱

较之个人的动物精神,政府的动物精神可以给经济造成更大的伤害。

凯恩斯认为企业和个人具有动物精神,他们的乐观和悲观情绪交替轮换,造成经济从景气到萧条的循环。政府可以并且应该审时度势,带有前瞻性地运用宏观经济政策,进行反向操作,保证经济的平稳运行,这就是上面提到的相机抉择。弗里德曼针锋相对,他强调预测未来经济形势和政策操作的困难,并引用数据指出,实践中的货币政策引起而不是熨平了经济的波动。这一实证研究的政策含义是不言而喻的:欲稳定经济,必先稳定货币供应。弗里德曼由此提出了货币发行的固定规则,比如说每年增加3%,或基本与GDP增长同步,禁止中央银行随意改变货币供应数量。弗里德曼虽然没有明确地将动物精神作为政府的属性,他对政府的完美理性显然充满了怀疑。

实际上,凯恩斯主义经济学的最大问题还不是动物精神,而是其逻辑的不一致性或者非自洽性(Inconsistency)市场弥漫着动物精神,政府则充满了人类理性;市场有可能失灵,政府却永不失灵;市场上的交易是有成本的,政府的政策成本为零;市场上存在着信息不对称,政府却拥有充分的信息。至于目标函数,企业与个人是贪婪的,只追求一己之私利;而政府是仁慈和高尚的,以社会福利为己任。在这些假设下,不必建立数学模型,不必进行理论分析,假设已决定了结论。在令人眼花缭乱的数学推演背后,凯恩斯主义者证明的只是假设,以及假设的直接逻辑结果——完美的政府解救非完美的市场。

凯恩斯主义关于政府的假设在现实中是不成立的,政府的动物精神丝毫不亚于私人部门,中国1959年到1961年的经济历史即为一例。超英赶美大跃进等不切实际的经济发展目标下,政策制定者头脑发昏,大规模动员资源,将投资率(固定资产投资对GDP之比)1958年的15%急剧拉升到1959年的30%。政府的动物精神在西方亦非罕见,如上面所提到的,美联储在1930年代雪上加霜的货币紧缩,日本央行1980年代一手制造的资产泡沫,以及格林斯潘2001年之后过于松宽的货币政策,都像是动物精神的经典案例。

同样经不起推敲的是政府为公的假设。希腊政府破产,多个欧洲国家陷入债务泥潭,如果真的是在追求公众利益,就不应该有债务危机。根据正统的凯恩斯主义说法,在经济萧条时,政府减税和增加开支以刺激需求,财政赤字和政府负债因此而上升;当经济转入繁荣时,财政政策反向操作,政府增加税收和削减开支,财政会出现盈余。繁荣期的盈余抵消萧条期的赤字,在一个完整的经济周期上,可实现财政预算的平衡。理论上听起来完美无瑕,为什么在实际执行中,各国政府都是负债累累而鲜有盈余呢?原因正是政府的自利动机。减税和增加政府开支如福利、补贴和投资等等,对选民有实惠,有助于捞到选票,政客乐此不疲。加税和减少财政开支却是不讨好的事,即使经济形势好转,也没有人愿意为长期的预算平衡而得罪选民,在政客们的眼里,自己今天的官位远比国家的未来重要得多。

如果保持逻辑的一致性,假定政府也具有动物精神,从上一节的讨论可知,较之个人的动物精神,政府的动物精神可以给经济造成更大的伤害。个人的非理性冲动是局部的,受到其他市场参与者的制约;个人必须承担自己决策失误的后果,也就是面临着预算硬约束。中央银行在决定货币政策时,既没有制衡,也不必对政策后果负责,即预算软约束,决策者们的动物精神随着货币政策散布到经济的各个角落,形成系统性风险。在一致性假设下比较个人与政府的动物精神,凯恩斯主义经济学的结论不再成立,为了减少经济的波动,公众应该立法规范货币政策,限制甚至禁止相机抉择式的政策干预,中央银行更像是一个规则的执行者,而不是现在这样的政策制定者。至于货币政策规则应该是什么,泰勒法则还是弗里德曼的固定增长率?基本上是一个实证问题,理论很难提供先验的指导。

错失的不仅是结构调整良机

我们浪费了一次危机。

金融海啸危机虽使我国决策者意识到过度依赖外部需求的风险,开始考虑经济结构的调整和增长模式的转变,但在惊慌失措的气氛中,以及GDP挂帅的惯性作用下,政府紧急启动了前所未有的财政和货币扩张计划,即所谓的“4万亿财政刺激和2009年近10万亿的新增贷款投放。

2001年加入WTO以来,出口一直是我国经济增长的重要驱动力,我国外向型企业长期从事低附加值和低技术含量的加工组装。我们本来可以化危险为机会,通过市场化的破产、重组和兼并,淘汰陈旧过剩产能,提高行业集中度,促使企业进行产品和技术的升级换代,但在扩张性的财政和货币政策启动之后,一切又回到了危机前的状态,而经济结构的扭曲则进一步恶化。可以毫不夸张地讲,我们错过了结构调整的时机,我们浪费了一次危机。

凯恩斯主义的政策不仅使结构调整更为困难,而且强势的政府干预改变了30多年来改革开放的方向。不走法律程序,不问经济效益,一大批公路、铁路、机场等基础设施项目仓促上马。在“4万亿的鼓舞下,各级政府纷纷推出雄心勃勃的投资计划,数额之大令人瞠目结舌,有些省份的计划投资总量竟然相当于该省几年的GDP

借着拉动内需的声势,各级政府走向前台,成为经济舞台上的主角。国有企业也从昔日的改革对象变成了经济的中流砥柱,凭借着政策和资金优势,大力扩张。当部委的规划代替了市场价格的导向,当宏观调控代替了微观活力,当国企的财大气粗代替了民企的创新进取,当政府的有形之手代替了市场的无形之手,发挥市场配置资源的基础性作用就沦为一句空话。

反市场化的原因是多样的和复杂的,世界历史上曾多次出现过这样的时期,特别是在大动荡和大灾难之后,例如1930年代的大萧条1990年代苏联的解体,以及这次国际金融危机。在西方,当一场漫天大火行将毁掉大厦时,惊恐的居民将安全的希望寄托在消防队身上,为了避免灭顶之灾,人们愿意或者不得不放弃更多的个人自由和权利,让政府扮演救世主的角色。然而这个世界上没有免费的午餐,扑灭大火之后,消防队并不想退出舞台,借口灾后重建以及防止悲剧的重演,他们得以保持强势的地位,继续干预社会的正常经济活动。在转型经济中,旧体制倒坍了,新体制却不能立即建立起来,经济的萎缩和社会的失序唤起人们对往日的回忆,政治家如俄国的普京利用民众对现实的不满,对内加紧控制经济和社会,对外高调与西方对抗,试图重回集权专制之路。这是一条危险的道路,但似乎又是经济和社会转型的必经之路。

艰难而漫长的转型

俄罗斯人可以在一夜之间打碎旧的中央计划体制,却不可能在一夜之间建立新的法治体系,转型之难,不在于打破旧体系,而在于建立新制度。

市场的有效运行离不开制度的支持。市场经济以自愿的交易为基础,交易即产权的交换,交易顺利完成的前提是产权的界定和保护。若无产权保护,市场就有可能变成战场,抢劫和欺骗将取代互利的计算,成为配置资源的主要方式。若想防止暴力配置资源,社会必须保护产权和保证契约的执行,这就需要一个完善的法律体系。法律的作用是惩罚侵权者和违约者。

法律如同核武器,并不天天使用,也没有必要天天使用,法律通过威慑也就是预期违约成本阻止违约的企图,法律系统自身的公信力(Creditability)因此就格外重要。纸面上的法律条文是否严谨,立法和执法者的态度是否虔诚、承诺是否庄重,对法治的公信力没有实质性影响,决定公信力的是法律系统与政府的关系,以及公众的权利和法治意识。为了保证公正性,法律系统必须独立,既独立于政府,亦独立于公众,政府不得干预司法程序,民情舆论亦不得影响法庭判决。公众的权利意识和法治意识是法治的基础,公众要懂得依法捍卫自己的权利,抵制政府及其它社会集团对自己权利的侵犯。公众的法治意识越强,从人治到法治的社会转型就越快。

从市场经济和法治的关系看问题,就不难理解,为什么俄罗斯大爆炸式改革的短期结果是产出的下降和腐败的盛行,原因不在于私有化,而在法治体系和法治观念的缺失。俄罗斯人可以在一夜之间打碎旧的中央计划体制,却不可能在一夜之间建立新的法治体系,因为新体制需要政府角色的转变以及民众观念的转变,而这些转变都不是短时间内能够完成的。资产虽然私有化了,通过契约实现的自愿交易却不能立即展开,靠什么保护私有产权?靠什么保证合同的执行?新旧制度交接之际,社会出现权威真空,资产的未来看上去充满了不确定性,理性的个人和企业管理者选择出售刚分得的资产,回收现金,而不是经营这些资产。企业的设备被拆下来按件甚至按重量出售,生产能力遭到破坏,产出下降。就配置资源而言,没有法治的市场可以比中央计划的效率还低,强势政府干预于是获得了民间的同情,但也由此将经济转型引上了歧途。

俄罗斯的教训告诉我们,私有化仅仅是经济转型的起点而非终点,私有制仅仅是市场有效运行的必要条件而非充分条件。普京所代表的新权威主义可以填补旧体制留下的真空,但历史多次证明,与新权威对经济和社会转型的危害相比,它所实现的暂时秩序和繁荣很可能是得不偿失的。

以德意志为例,1848年的革命动摇了保守的普鲁士专制王权,1862年俾斯麦出任宰相,以铁血手段,重建国王政府的权威,并通过战争建立了德意志帝国。在俾斯麦的领导下,统一的德国很快崛起成为新的世界强权,同时也为第一次世界大战埋下了伏笔。1918年德国战败,孱弱的魏玛共和国内外交困,局势的动荡和经济的萧条使德意志民族再一次将希望寄托在强人身上。强人确实出现了,希特勒趁势攫取了政权,在短时间里扭转了局面,德国经济复苏,国际地位迅速提升,希特勒随即发动了第二次世界大战。二战之后,德意志民族如梦方醒,痛定思痛,彻底抛弃了权威主义的德意志道路,转向以个人自由和权利为基础的宪政民主制度,以及适应个人自由和权利的市场经济,至此方完成了长达一百多年的现代化转型。

与俄罗斯等转型经济不同,中国以保持现有社会和政治结构基本不变为前提,在经济层面上推进有限的私有化、自由化和市场化的改革,市场发挥了配置资源的作用,私有制对创新和勤勉工作产生了强大的激励。渐进式的改革保证了社会和经济的稳定,稳定的环境带来稳定的预期,资产所有者选择持续经营而不是出售套现,中国经济得以高速增长,避免了俄罗斯式的改革衰退,即预期剧烈波动引起的产出收缩,中、俄之间的根本区别也正在这里。

政府作为现有规则的执行者和现有秩序的维护者,发挥着更多的职能,但由于缺少制约,政府不断地延伸和扩大其职能,越来越多地参与和干预经济活动,逐渐转变成为有着自身利益诉求的规则执行者和秩序维护者,也就是通常所讲的亲自下场踢球的裁判。裁判通过管制和审批造租”(Rent-making),然后在市场上寻租(Rent-seeking)套现。利益使然,裁判已失去了继续改革的动力,半管制半市场的现状是最理想的,深化和扩大市场化改革会削弱造租潜力,他也不想退回计划经济,因为那可能意味着失去套现的场所——将权力转化为金钱的市场。

另一方面,民众对改革的失望也日渐增加。与经济繁荣并存的是机会的严重不均,贪污腐败盛行,收入两极分化。当基尼系数从改革开放初期的0.24上升到接近0.5时,民众开始质疑让一部分人先富起来的政策,怀念共同贫穷的计划经济年代,寄希望于一个强势的政府,以压迫性的手段替天行道劫富济贫,实现较为平均的收入分配。一些人当然也看到了,正是由于裁判员下场踢球,寻租的暴利富了一批官员和商人,造成收入分配恶化,对策应该是政府退出经济而不是更多的干预。但对策为什么没有被采纳呢?常识告诉人们,政府退出经济将是一个艰难和长期的过程,而强化政府的干预往往可收立竿见影之效。这样的社会成本-效益分析已固化为传统文化的一部分,在过去的两千年中,对明君清官的期盼一直是民众生活勇气的源泉,对于现代社会的个人权利以及保护个人权利的法治,他们如此陌生,以至于习惯性地将自己的命运交给政府。中国也遭遇了转型的内在不协调性,经济已经市场化或半市场化了,支持市场运行的制度以及作为这些制度基础的社会观念仍然停留在旧时代。

转型经济陷入一个令人尴尬、但看上去又相当稳定的纳什均衡。

无论多么稳定,这均衡注定要被打破。社会已形成多元的经济利益格局,在缺少公平的利益博弈平台和博弈规则的情况下,人们只能靠现存集权体制调解多元利益的冲突,若调解失败则继之以强力压制,长期积累的矛盾最终可能以极端的方式爆发。对于这类转型过程中的突变,我们要再次引用德国历史作为案例。帝国政府以国家整体利益的维护者自居,一方面为资方平息劳工风潮,实行国内市场的关税保护,鼓励和支持大企业组织卡特尔、辛迪加,提高垄断程度和垄断利润;另一方面,政府为工人建立包括医疗、工伤、福利在内的全面社会保障体系,缓和社会矛盾。两面讨好的政策需要物质基础,政府必须保证经济的持续增长,拿出更大的蛋糕,才能使劳资双方都感到满意。当国内市场无法支撑经济增长时,对外扩张便是唯一的出路,民族主义自然成为侵略者的堂皇旗帜。从俾斯麦到希特勒,德国的民族主义狂潮一浪高过一浪,在六七十年间一直是欧洲乃至世界战争的策源地。

除了外部冲突,内部社会矛盾的激化也可能引发从现有均衡的偏离。作为利益仲裁者和秩序维护者,官僚-精英阶层不仅掌握了物质与金融资源,而且拥有制定游戏规则的权力,他们必然要利用所有这些优势,在市场经济的三方博弈中,最大化自己的利益。这就不可避免地要伤害消费者和企业的权利,破坏社会公平,从而丧失自身的公信力。消费者和企业这时会要求在规则制定上拥有更大的发言权,要求限制政府的权力,加强对政府的监督。为了维持现有均衡,缓和消费者和企业的不满,政府同样有着强烈的发展经济的冲动,只有不断地做大蛋糕,才能在保证了自己的特殊利益后,仍有剩余分配给消费者和企业,实现有人受益而无人受损的帕累托改进。在政府主导的转型中,对高增长的偏好是这个体系内在逻辑的必然结果,但政府推动的经济增长是不可持续的,现有的均衡因此也不具备可持续性。新古典经济学的增长理论告诉我们,仅靠资源投入的增加无法维持经济增长,资源再多终归有限,政府动员资源的能力越大,资源消耗得越快,经济停滞或衰退的到来也就越快。

可持续增长的关键是创新,创新带来效率的提高,在资源使用数量不变的情况下也可实现经济的增长。如熊彼得所定义的,创新是新技术的大规模商业应用,创新者在市场上敏锐地捕捉新的商业机会,以出色的想象力预见性地开发出新产品,引导消费潮流和技术潮流,等待客户与市场的承认。创新的过程充满了风险,为了激励创新,要给创新者足够的回报,为此社会必须保护创新者的知识产权,以及从知识产权获得的巨大商业利益。社会也要创造一个宽松的环境,允许甚至鼓励创新者个性的张扬,允许甚至鼓励各种各样的奇想。由这些条件所决定,创新的主体只能是企业家而不是政府,创新的主战场只能是市场而不是政府的办公室,创新靠的是制度而不是政策和规划。同样从这些条件可知,传统社会仅有发明而无创新,若想实现创新驱动的可持续经济增长,社会转型乃必要条件。

在东方,权力至上的传统思维阻碍着公民社会的形成;在西方,民众具有动物精神的信念构成对公民社会的最大威胁。

无论何种理由,一旦社会分为理性的精英和愚昧的群氓两类人,精英们因血统等特质的先验高贵而获得了特殊地位,因此而主导群氓充斥的市场,市场经济就会变成具有德意志特色的国家资本主义,或者具有印尼特色的苏哈托权贵资本主义,无约束的强权代替了谦卑的无形之手,在令人眼花缭乱的强盛与繁荣之后,几乎没有例外地陷入动荡和战乱。付出了沉重代价的群氓们不得不怀疑,将自己的命运交给精英们是否明智和值得。

人,我说的是你、我这样的个人,你、我这样的凡夫俗子,乃世间的万物之灵。抬起你的头来,重拾你的信心,不要为你的动物精神而丧失勇气和尊严,因为所有的人——包括那些组成政府的人——和你一样,都未彻底脱离动物界。从来就没有什么救世主,也不靠神仙皇帝,要想使这个世界更美好,全靠我们自己

许小年为中欧国际工商学院教授,本文来源《南方周末》

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國內醫藥行業摘錄兩則

悶市浪費心血,不如花點時間「學嘢」。

關於國內的醫藥制度和最近的中藥原材料問題,摘錄了一編論文和一編報道:


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我国医药费越越贵 专家称14道管制被架空

20110628 00:51
来源:中国经济周刊 作者:朱恒鹏

14道管制下 医药费为什么越越贵?

西方有句谚语:通往地狱的路往往是由善意的砖石铺成的,政府管制常常是对这条谚语的最好注释。为了控制医疗费用,降低患者医疗负担,政府引入了一系列的管制措施,管制医院医生行为,管制医疗服务及药品价格,结果却事与愿违。只要公立医院在医疗服务和药品零售市场上的垄断地位没有消除,现有的所有价格管制措施均无助于减轻患者的医疗费用负担,而且还会带来很严重的弊端。(参见本刊第22期《公立医院凭什么这么牛?》)

管制医疗服务价格

政府先是管制医疗服务价格,但不管制药价。政府规定,诊疗费用(挂号费)只能是统一的5元,不准高于这个标准。医院为了实现垄断收益,为了实施差别定价,在收取5元挂号费之外,就会给富人处方一盒价格995元的药品(医院采购价50),这就是所谓的以药养医体制(即顾客购买一件紧俏商品必须同时搭配购买一些滞销商品,其实质是商店用定价过高的滞销商品价格弥补紧俏商品的过低定价)

患者的医疗费用没有任何下降,还是1000元,但由于价格从医疗服务价格变成了药价,药价的成本使得医院的实际收入则下降了50元,这50元是完全的社会资源浪费,因为患者本不需要吃这些药品,自然也本不需要生产和配送这些药品。

管制药品最高零售价

后来,政府不但诊疗服务价格被政府管制在5元,同时开始管制药品最高零售价。比如,上述那种医院自主定价为995元的药品,政府规定最高零售价不准超过200元。

如果没有新的高价药品替代,现在医生将给富人患者处方5盒上述药品,并将该药品定价为199/盒,没有超过政府规定的最高零售价。自然,患者的医疗费用依然没有下降,还是1000元。医院的收入下降了50×5=250元,社会资源浪费增加到250元。

政府管制药品最高零售价后,过度用药、滥用药现象开始出现并泛滥。而且,一旦一些药品的最高零售价被政府强制降低,药企总能够利用新药审批和单独定价政策给医疗机构及医生提供新的高价药品供其处方。

管制医疗机构的购销加价率

现在,政府不但管制医疗服务价格和药品最高零售价,还进一步管制医院药品的购销加价率,规定其不能超过15%。这意味着,采购价50元的药品过去能够卖到199元,现在不可以了,最高只能卖到57.5元。如果该药零售价要达到199元,采购价就要达到173元。利用在药品采购上的买方垄断地位,医院和药品供应商合谋抬高药品采购价,把过去50元的采购价提高到173元,然后医院加价15%199元的零售价销售,依然向那位富人患者处方并销售5盒药。而那虚增的123元采购价并不会归药品供应商所有,其中大部分比如100元以返利和回扣的形式返还给医院及医生。患者的医疗费用并没有下降,而医院(医生)的收入下降了,社会资源浪费得更多了。

4、实施差别加价率

在上述管制措施依然保留的情况下,将原来的统一加价率改为差别加价率:低价药高加价率,高价药低加价率。政府期望这样的差别加价率政策能够诱导医院医生购销低价药品。

医院(医生)和医药企业规避的办法是,医药企业为医院提供所谓的低价药:原来20粒一盒的药品采购价是173元,现在缩小包装为3粒一盒,采购价为30元,原来给患者处方一盒,现在给患者处方6盒。原来一支注射剂有效成分为1毫克,一次注射一支,150元一支;现在一支有效成分0.2毫克,一支30元,一次注射5支;低价药出现了,医院(医生)可以堂而皇之地执行高加价率。可是患者的药费负担一点也没有下降,社会资源浪费得更多了(小包装成本高)

禁止折扣

若干年前,药品公司向医院支付返点(即业内所讲的明折明扣)是合法的。现在政府规定折扣返利不合法。这一管制政策听起来很有道理:既然100元采购的药品医药公司愿意返点20%,即返给医院现金20元,何不直接将采购价定为80元更为干脆利索。然而,这看似干脆利索的方法却不符合医院利益,因为在15%的购销加价率管制下,采购价100元的药品医院可以卖到115元,再拿到药品公司返点20元,医院的卖药收益是35元。如果直接将批发价降到80元,医院的零售价最高只能卖到92元,医院的卖药收益就只有12元,减少了23元。医院怎么会愿意!

现在明折明扣不允许了,暗折暗扣(返点)违法,医药公司转向隐性返利。医药公司减免医院的药款欠债,医院拖欠医药公司1000万元药款,医药公司为其减免10%,只要900万元。此外,资助医院盖大楼买设备,办酒席送礼物。隐性返利成本高于直接的明折明扣,医药公司要生存下去,高出的成本只能加在药品批发价中。

6、管制单处方开药量和均次费用

为了降低患者经济负担,上述管制措施之后,政府进一步增加管制,开始限制单处方开药量,医院(医生)的应对措施是增加处方数,原先一个处方开6种药,现在一个处方只开2种药,但是给你开3个处方。

于是政府又进一步限制均次门诊费用,医院(医生)的应对措施是,此前没有均次费用限制时,一次给患者开一周的用药量(慢性病患者甚至一次开一个月的用药量),现在一次只给你开两天的用药量。因此,均次门诊费用管制前,患者一周去医院一次就可以,均次门诊费用管制后,患者一周需要去3次医院。患者实际支付的医药费用一点也没有减少,麻烦和辛苦却增加了。

7、管制药占比

为了遏制医院(医生)过度用药,降低患者医药费用,政府又开始管制医疗费用中药品费用所占的比重。然而,过去一个阑尾炎手术患者支付的总医药费用为8000元,其中药费6000元,药占比达到75%。现在政府规定药占比不能超过50%,医院(医生)不能通过把药费降到2000元的办法满足这一要求,而是依然维持6000元的药品,但是增加4000多元的医疗检查,比如做几次磁共振、CT等等,把总医疗费用提高到12000多元,从而使得药占比降到50%之下。

药占比管制不仅不能降低还会提高患者医疗费用。富裕患者的医疗费用进一步增加,而处于刚刚看得起病的边缘的患者却因为医疗费用的上升被排除在就诊之外。换句话说,这个管制使得富人的医疗负担提高,较穷的人开始看不起病。

8、政府集中招标采购

由于药费居高不下,药品购销领域不正之风泛滥,政府决定剥夺医院的药品自主采购权,实施药品政府集中招标采购。这样做的隐含逻辑是:医院的院长靠不住,医院的药剂科主任靠不住,政府招标办靠得住。

然而,药品市级政府集中招标实施了六七年,药品价格没有任何实质性下降,药品费用逐年快速上升,返点回扣等不正之风不仅没有减少,反而更加泛滥起来。医药公司公关的对象除了医院管理层和医生外,又增加了招标办和管着招标办的政府官员。

患者的医疗负担不但没有下降反而继续逐年快速上升。医院(医生)的行为是受到了很大制约,但是高收费行为没有丝毫改变。

9、药品省级政府集中招标采购

不知是基于什么考虑,政府决定将药品政府集中招标采购从地市级上升至省一级,从2009年开始实施药品省级政府集中招标采购制度。

然而,在2009—2010年各省份实施的药品省级集中招标采购中,中标药品的价格依然没有实质性下降,尤其是首次进行的基本药物省级集中招标,中标价大多数明显高于此前基层医疗机构的采购价,甚至相当一部分明显高于此前基层医疗机构的零售价。

内资企业尤其是中小企业专业化程度不高,往往仅仅是增加负责政府公关的工作人员和资金投入,其机构设置并无明显增加。而外资药企由于规模巨大,也由于其专业化分工水平较高,在传统的政府事务部之外,近几年纷纷又增加了商务部,其首要任务就是对各地区的招标办和卫生行政部门进行公关。对于越来越多的公关投入,医药企业不胜其烦,怨声载道。

10、零差价

为切断卖药和医生处方行为之间的利益链,政府采取了更为严厉的管制措施:零差率政策。

对此,医院的第一种措施就是抬高药品中标价,按此价格采购、按此价格销售,然后以返利和回扣形式暗箱获得卖药收益,是谓零差价!还有就是医务人员在卫生院门口开办药店,诱导患者到自家药店买药。另一种就是减少口服药使用量,尽可能诱导患者打吊瓶,尽管药品实行了零差价,但是吊瓶费、观察费和打吊瓶的耗材是盈利的,本来吃三四十元钱的口服药能够治好的疾病,患者现在却要花一二百元钱打吊瓶。凡此种种,不一而足。

11、禁止二次议价

为维护政府集中招标采购的严肃性,相关政府部门明确规定,政府集中招标后,公立医疗机构必须按照中标价采购药品,禁止地方行政部门和公立医院二次议价

一个不得不指出的事实是,省级集中招标提高了制药企业的价格维持能力,即单个药品供货商维持药品高价的能力,也提高了药企形成价格联盟的能力,即多个药品供货商共同维持药品高价的能力。禁止二次议价进一步提高了制药企业的这一能力。

这样的政策事实上是政府利用其垄断性行政强制权将公立医院在药品零售市场上的垄断地位部分让渡给药品供应商,这种垄断供应权会形成垄断租金。房地产用地招标的例子可以非常直观地说明这一点,政府通过公开竞标的方式拍卖一块黄金地段的土地,出价最高的开发商获得了该地,从而获得了该地商品房的垄断供应权,但是这种垄断权带来的垄断租金并没有归该开发商所有,而是大部分以土地拍卖款的形式流入到政府手中。

12、单一货源承诺

十年药品政府集中招标,并不是真正意义上的招标。因为它事实上只确定采购价格,不确定采购数量,中标药品仅仅是获得了进入招标地区公立医院的资格,公立医院会不会采购、采购多少,还需要医药企业进行营销和公关。

有人提出引入单一货源承诺制度,即一品一规一厂,一种药品的品规只中标一家药品生产企业,且该企业独家供应全省或某划定区域内所有公立医疗机构,以确保中标企业获得指定区域内全部市场份额,确保每个公立医疗机构使用的该药品有且只有一家企业供应。

然而,这样的招标就变成真正的招标了吗?首先,政府剥夺医院这一药品采购方和买单方的招标决策权,却又期望医院执行招标结果,纯属一厢情愿。其次,用什么药、用多少量只能由医生说了算,院长也干涉不了,何况政府官员?

如果药品的中标价使得医疗机构已经没有获利空间,医疗机构的采购量会大幅度下降甚至不采购的,毕竟绝大多数药品是存在替代品的。损害患者利益能够带来经济收益,医生可能会干,损害患者利益得不到任何好处,医生怎么会干?

因此,单一货源承诺制度的推行不会实质性降低药价,它会进一步消灭一批低价药。

13、严打回扣等商业贿赂行为

在坚持上述管制措施之外,政府同时开始严厉打击回扣等商业贿赂现象。假设真的不敢再拿回扣,医院和医生就会降低患者医药费用吗?当然不会。既然患者愿意支付1000元,为什么只让他支付500元?既然不能拿回扣了,那就尽可能开高价药,反正可以加价15%,药价越高,合法加价越大,卖药收益越大。另一种规避办法是降低开药量,但增加医疗检查量,患者的医疗费用没有下降,医院(医生)的收益也没有下降。

在公立医院处于寡头地位或者说现有医疗服务市场是不完全竞争市场但非垄断独占市场的情况下,尽管有限,但是毕竟还存在的一点竞争使得公立医院不能把收费水平定在患者的最高支付能力上。然而,在既有收入不能下降的刚性约束下,打击商业贿赂的做法消除了公立医院的这点有限竞争能力,使得他们全部只能通过提高患者医疗费用来满足管制要求。它起到了促成价格联盟的作用。医院想做却做不到的事,政府帮他们做到了。

14、收支两条线

所有上述管制措施皆无效,政府采取了最为严厉的管制措施,收支两条线,即卫生院的所有业务收入全部上缴财政专用账户,卫生院的所有支出由政府主管部门核准后由财政统一支出。

通俗地讲,卫生院收入的每一分钱都交到财政,而其支出的每一分钱,包括药品采购款和医务人员工资,由财政统一支付。但如此,医务人员的收入水平也就必然变成平均主义大锅饭的工资水平。

这种做法实际上是在奖懒罚勤,打击基层医疗机构的优秀医生、骨干医生,包庇纵容那些混日子和凭借关系进入公立医疗机构的庸医。实施收支两条线和零差率政策后,以财政养医,所有的基层医疗机构所有的医生都拿上了旱涝保收基本相同的工资,部分被市场淘汰的医生又回来上班了。这根本不是在强基层而是在削弱基层。

在收支两条线制度下,医务人员就陷入干多干少一个样、干好干坏一个样的局面,一天看七八个就可以了,简单的就看看,疑难的就建议其到县医院,手术也建议其到县医院去做。患者更多挤到县医院看病,看病更难了,也更贵了。一些医生开展私下行医活动,以弥补改革给自己带来的经济损失,加剧了老百姓的就医风险。

总之,只要公立医疗机构拥有垄断地位,他就会按照这个垄断地位收费,患者的医疗费用就会是垄断付费。不消除垄断地位,所有的管制措施无非是让医疗机构及相关利益方采取五花八门的方式规避管制,尽最大可能获取垄断租金。在这个过程中,租金会分散到所有参与者中去,会浪费在各种规避措施上,但是最终的结果是不会改变的。患者的医疗费用不会下降,而社会资源会极大浪费。

(作者系中国社会科学院经济研究所研究员)

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中药材涨价面临大幅回调风险 中药企业被逼部分停产

20110628 01:26

来源:中国企业报

本报记者 郭玉志/

最近几个月价格疯涨的中药材,使李万华及其合作社的农户笑得合不拢嘴

李万华是山东高唐万华中草药种植专业合作社的负责人。合作社主要经营瓜蒌、天南星等主要治疗感冒、止疼的药用药材。作为中药产业链的上游组成部分,中药材种植和贸易环节显然在这次涨价中明显受益。李万华说,自从2009年中药材涨价以来,农户的收成一直不错。

但在高兴之余,跟中药材打了7年多交道的李万华也颇感忧虑:此轮中药材涨价已经偏离了正常轨道。

中国中药协会中药材信息中心发布的“6月市场价格同去年同期比较监测报告显示,与去年同期相比,6月份升价中药材品种371个,占总量约69%;其中,党参涨幅达588%

中医药一向以简、便、验、廉形象示人,但中药材涨价使产业链上游受益的同时,也灼伤了下游中药企业。

《中国企业报》记者在采访中获悉,当前中药产业已经出现面粉贵过面包的现象,高涨的中药材,使得诸多中药企业饱受成本攀升之苦,甚至有中成药企业因生产亏损而停产。

5种中药材涨幅超过300%

对于原因,蒋尔国分析认为,一方面随着夏季药材市场传统淡季到来,交易方出货时间压力加大。而大的需求方则绕过中药材市场中间环节与产地对接采购,更对市场交易雪上加霜;另一方面是,由于市场游资炒作明显,虚火过旺,位于高位的中药材需求不旺,交易量非常少。

2004年至今,李万华已经种了7年多的中草药。

2007年成立专业合作社算起,由当初的30多户种植户,发展到目前的500多户,李万华只用了4年多的时间。

若种植普通农作物,一年一亩地大约收成2000元,而目前种植一亩地中药材收成可达到4万元。李万华说。

李万华话锋一转说,当前也应该一分为二地看待当前的中药材市场,中药材涨价太离谱了

李万华认为,这一轮的中药材涨价从2009年开始,至今可以说达到了最高峰。

在全国500多种药材品种中,超过八成药材价格都有上涨。李万华说,其中风险已经表现出来,以太子参为例,由20多元一斤,涨到目前的400多元一斤,游资炒作的痕迹太明显了。

李万华的说法得到了中国中药协会数据的验证。

中国中药协会中药材信息中心监测的数据显示,在升价的中药材中,21%—50%涨幅段的药材品种数量最多,其数量为133个,占总升价品种数量的36%;涨幅在51%—100%,涨价品种数量为82个,占总升价品种数量的22%;涨幅在101%—180%的药材品种数量为34个,占升价品种数量的9%;涨幅在181%—300%的药材品种数量为9个,占总升价品种数量的2%;涨幅超过300%的品种数量为5个,占总升价品种数量的1%左右。

中国中药协会中药材信息中心副主任、中药材天地网信息中心副主任蒋尔国告诉《中国企业报》记者,和以往相比,这一轮的中药材涨价潮可谓最为突出,但是根据监测,目前涨潮有了明显回落的趋势。

对于原因,蒋尔国分析认为,一方面随着夏季药材市场传统淡季到来,交易方出货时间压力加大。而大的需求方则绕过中药材市场中间环节与产地对接采购,更对市场交易雪上加霜;另一方面是,由于市场游资炒作明显,虚火过旺,位于高位的中药材需求不旺,交易量非常少。

有业内人士认为,今年中药材出现市场价格拐点的几率并不大,但是明年出现中药材价格大幅回调的可能性很大。

蒋尔国告诉记者,根据目前统计数据预测,今年10月份价格回落将更加明显。

李万华说:由于10月份是诸多中药材的收获季节,中药材的丰收则有可能缓解高价,至于价格回落多大的幅度还不好说。

蒋尔国认为,当务之急是打通农户和中成药企业之间的信息和交易通道,保障药农利益。长期来看,还需要鼓励需求端反哺生产端,使企业走到生产一线,加大订单农业生产力度,缩小供需距离实现无缝连接,减少信息不对称造成的虚假供需情况以及由此带来的大幅度市场波动。

部分企业亏损停产

在河南宛西制药股份有限公司总经理孙锋看来,在高涨的成本压力下,中成药生产企业的洗牌之势已不可避免。

国内中药材价格连续暴涨,对中药产业影响如何?

618日,中国中药协会会长房书亭在深圳出席第五届中国生物产业大会时表示,中药材暴涨造成中药企业的生产成本不同程度的增加,甚至还有部分企业面临原料短缺,中药企业的正常生产经营活动受到较大损害,严重影响到中药产业的健康发展。

由于成本的高涨,同时药品又受到国家限价政策,一些中成药品价格常常低于中药材原料价,也就是坊间所说的面粉贵过面包现象。

蒋尔国说:企业不生产亏损可能还少些,但是一旦生产那些成本高涨的中成药,企业亏损则更加严重了,不得不停产。

据介绍,中药材的价格上扬,部分中成药制剂的价格已然出现倒挂,令不少中成药企业吃不消,伤不起

同时,由于临床常用的102种中成药已进入《国家基本药物目录》,目录中的中成药不能自主调价,诸多中药企业被夹在中间,腹背受敌。

据了解,2009年《国家基本药物目录》正式颁布,其中涉及到的中成药共有102种,按照制度,基本药物将由国家发改委制定最高零售价,由省级政府通过集中采购定出地方中标价。但在基本药物零差价销售、全额报销等补贴后,基本药物的价格从2009年下半年起就呈现低价取向的特征。

高涨的成本,低价的终端产品,让夹在中间的中药制造企业颇为受伤,部分企业停产了某些产品。

同仁堂集团公司办公室工作人员告诉记者,由于金银花等中药材的成本高涨,同时由于国家实行限价政策,公司从去年底就停产了板蓝根颗粒等感冒药。

今年初,占据上海中医药市场半壁江山的上海雷允上药业有限公司停止生产两款中药饮片——板蓝根冲剂与感冒退热颗粒。

在谈及停产原因时,该公司董事长杨弘也认为,当前中药材原料价格的攀升,使得企业无力继续生产一些成本倒挂或利润微薄的中药饮片。

药材涨价,直接冲击到下游企业的利润。

广东省医药商会会长、广东大翔集团董事长陈东平认为,其生产的中药饮片主要出口马来西亚,质量要求高,当前受到上游价格高涨的影响,企业的利润几乎被挤压殆尽。

在河南宛西制药股份有限公司董事长总经理孙锋看来,在高涨的成本压力下,中成药生产企业的洗牌之势已不可避免。

孙锋认为,随着产业门槛的提高和高成本压力下,企业的利润空间逐渐被压缩,实力稍逊的企业会死掉一批。

东吴证券医药分析师徐青认为,两头承压对中药企业产生了不小压力,部分中药企业选择进入新领域或开发新产品以抵御利润下滑,一些缺乏研发能力的中小企业,可能会随着成本的日益上涨而退出市场竞争,行业洗牌加速。

企业自建基地求生

记者在采访过程中了解到,建立中药材GAP种养基地成为诸多中药企业选择的路径之一。

高涨的成本压力下,企业是断臂求生还是另寻出路?

记者在采访过程中了解到,建立中药材GAP种养基地成为诸多中药企业选择的路径之一。

为了应对高涨的成本压力,5月底,广药集团成立三七川贝市场气候监测一体化平台 为集团旗下两大基本药物品种白云山复方丹参片和潘高寿蛇胆川贝系列大规模供应基本药物,开始进行质量和数量上的准备。

据悉,广药集团提出了把实施资源战略作为集团公司未来发展的重中之重来抓,先后建成了板蓝根、穿心莲、三七、九节茶、溪黄草等20多个大型的GAP基地。
孙锋告诉记者,宛西制药在药材基地的建设上,企业已投资近亿元,目前茯苓和泽泻基地正在积极筹备国家GAP认证。

此前,宛西制药成立了南阳张仲景药材公司,专门对中药材从育种、培苗、栽种、田间管理、采收、加工、仓储等环节进行管理。

据介绍,宛西制药采用公司+基地+农户的药材基地建设模式,建立了6大药材基地,分别为河南西峡的山茱萸基地、河南焦作武陟的地黄基地、河南温县的山药基地、安徽的牡丹皮基地、湖北罗田的茯苓基地、四川彭山的泽泻基地。

目前山茱萸、地黄、山药、丹皮等基地都已通过国家GAP认证,而西峡山茱萸药材基地是2003年国内首批通过国家GAP认证的八大药材基地之一。

事实上,中药材的价格高速攀升已经引起国家有关部门的重视,业内预期年内诸多产业政策将出台。

中投顾问医药行业研究员郭凡礼认为,政府需要对中药材进行必要的储备,特别是容易被游资控制的中药材品种。这样一来,当中药材价格因为气候或者游资囤货的原因上涨时,政府可以及时将这些储备投放市场以平抑中药材价格。

业内人士透露,年内将会有一批关于中药材产业的政策出台,例如,常用中药材的国家收储方案、中药材流通方式的转变以及中药材溯源制度。

商务部秩序司药品流通处处长王胜利在接受媒体采访时表示,未来国家将建立中药材重点品种储备制度。按照国家应急和战略储备的统一规划和部署,做好流通环节实物和资金的储备。

房书亭建议,针对当前中药材市场形势,应当加大执法力度,严厉打击市场上囤积居奇、哄抬物价的不法行为;同时,加强对中药材生产的宏观规划和信心引导,建立中药材市场信息预警平台,通过信息引导生产来防止产销失衡。

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